康杰医生的科普号

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，临床多表现为怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等。主要有3种治疗方法，即内科药物治疗、碘131放射治疗及外科手术治疗。甲亢的外科手术指证中、重度甲亢长期药物治疗效果不理想而多次复发，或者长期药物治疗有困难或难以坚持者；结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤者；甲状腺肿大明显（Ⅲ度以上），对周围脏器有压迫者或胸骨后甲状腺肿；甲亢合并甲状腺癌者；儿童服用抗甲状腺药物治疗效果差者；妊娠中期甲亢药物控制不佳者；术前准备注意事项患者必须经抗甲状腺药物（赛治或他巴唑）治疗后，使甲状腺功能(主要为TT4、FT4、TT3及FT3)恢复到正常，而不必一味追求将TSH控制到正常水平。基础代谢率控制在0-20%之间，心率一般控制在80次/分左右。达到此条件后可以和手术医生商定手术日期后开始服用卢戈氏液（碘剂），服用方法为每天三次，剂量从3滴/次，每日每次增加一滴，逐渐增加至16滴/次并维持，直接服用卢戈氏液口感极差，可以将卢戈氏液滴于面包馒头或饼干上，便于服用。一定注意维持16滴剂量后不能超过1周。 一般抗甲状腺药物可服到术前5-7天停用。如伴有心率加快的患者可服用心得安控制心率。附：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111本文系康杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺结节都要手术么？目前甲状腺结节越来越高的发病率引起了大家的高度重视，很多人甚至到了“谈甲色变”的地步。很多单位体检后发现周围好多同事患有甲状腺结节，部分接受手术后发现竟然是甲状腺癌，这导致很多人都想把甲状腺结节开掉，这其实是个大大地误解。其实绝大多数甲状腺结节都是良性的，虽然医学教科书上说对于大于1cm的结节均需手术切除，因为其有一定可能发生癌变以及进行性增大的可能。但我们长期的临床工作发现，其实很多甲状腺结节发展都很慢，恶变的概率也并不高。因此，除非结节巨大产生压迫症状或者已有恶变，才需手术切除。对于甲状腺结节的手术治疗应慎重再慎重，切除甲状腺后可能需要终生服药，手术也需承担很多相关并发症风险，有些患者会出现声音嘶哑、手足麻木等并发症，大多数患者在手术后还会在颈前区裸露部位遗留明显手术疤痕，对患者的生活、工作造成诸多影响。面对甲状腺结节，我们既要在战略上重视它，做到定期随访，动态观察，又要在战役上藐视它，不要让它成为你的一块“心病”，与狼共舞不失为一个好的选择。甲状腺结节会引起脖颈部不适么？许多患者因为脖颈部不适去医院就诊，查个超声发现甲状腺有结节，这个时候很多患者会误以为脖颈部不适是甲状腺结节引起的，手术愿望极其强烈，误以为手术后就能解决问题，这其实是个大大的误解。一般而言，甲状腺结节很少会引起脖颈部不适，它只会在肿瘤巨大的情况下引起吞咽呼吸困难等压迫症状，或者肿瘤压迫或侵犯颈部神经引起不适，但这些情况都很少见，特别是对于很小的甲状腺结节。其实绝大多数患者的脖颈部不适是由于颈椎病或者颈部肌肉劳损所致，患者更应该去骨科或者中医推拿科就诊。甲状腺结节是小手术么？甲状腺是一个很小的器官，所以很多人误以为甲状腺就是个小手术，开这种小刀也就无所谓了。其实，这是个大大的误解。美国有一位外科泰斗曾说，甲状腺手术是最考验外科医生手术操作的手术。为什么这么说呢？首先，甲状腺是全身血供最丰富的器官之一，手术中极易引起大出血，从而“污染”手术视野，干扰手术操作，增加手术难度，虽然目前有超声刀等“利器”辅助手术，但并不能完全杜绝术中大出血的发生。其次，甲状腺这个器官虽然小，但其所“居住”的地方也很狭小，脖子的后面三分之二是肌肉和脊椎，前面三分之一不到的空间内聚集了甲状腺、甲状旁腺、气管、食管、颈动脉、颈静脉、喉返神经、喉上神经、颈交感神经、乳糜管等众多重要结构，它们之间关系非常密切，在手术中一不小心就会损伤，造成不良后果。再次，甲状腺手术中常会遇到很多解剖变异，包括喉返神经走行的变异，称喉不返神经，损伤后导致术后声音嘶哑；甲状旁腺个数和位置的变异，使甲状旁腺在手术中被误切或血供遭严重破坏，导致术后手足麻木抽搐等情况发生；特别是在甲状腺癌的手术中，不仅要全切甲状腺，而且要清扫患侧肿瘤周围淋巴结，所有这些操作都是在1mm不到粗细的喉返神经旁，以及和淋巴结外观酷似的甲状旁腺周围完成，手术中任何一个小疏忽就会出现严重的并发症。所以这个手术其实是“刀尖上的舞步”，对外科医生的手术基本功及局部解剖认识的要求都非常高。

随着甲状腺疾病发病率的不断升高，关于是否食用碘盐成为了人们关注的焦点。有些人甚至直接将矛头指向碘盐，认为碘盐才是甲状腺疾病发病率高的罪魁祸首。 碘是人体所必须的微量元素，是甲状腺激素合成的原料之一。碘的摄入不足会导致甲状腺滤泡增生增加甲状腺肿大或结节的发生几率，反之，摄入过多也易诱发甲状腺炎或甲状腺癌等甲状腺疾病的可能。因此，关于碘的摄入不能一概而论或一刀而切的回答。 以我国食盐加碘量35微克/克和人均每天摄入食盐10克计算，我们每天摄入的碘为350微克，扣除烹调和人体代谢的损失，碘的摄入量不会高于世界卫生组织的推荐量。即使考虑欧美人种和中国人的体质差异，适量降低标准，目前我国日常碘摄取量仍然在可接受范围内。然后像上海这样的沿海城市居民，特别是平时食用海产品较多的人群，其碘摄入量已足够，那就无需再通过碘盐来补充，尤其是甲状腺结节的患者。但是一味少吃碘，就从一个极端走向另一个极端。根据有关研究表明，缺碘和高碘地区的甲状腺癌发生率均明显高于碘正常地区。碘摄取量高低和甲状腺癌病理学类型相关，碘缺乏地区滤泡状癌发病率高，碘充足地区乳头状癌发病率高。 因此，我们建议科学补碘。比较简单的办法就是，常吃海鲜者尽量少吃碘盐，以免碘摄入过多；不吃海鲜者不宜专吃无碘盐，以免碘摄入不足。

因为甲状腺手术一般术后2-3天即出院，此时石蜡病理报告结果往往还没出来，患者可在术后一周来院查阅石蜡病理报告结果，不可仅凭术中冰冻病理结果决定下一步治疗方案，因为术中冰冻病理和最终石蜡病理有一定误差，有时还会出现“良性”肿瘤变“恶性”肿瘤。目前一般甲状腺手术都采取皮内缝合技术，因此患者要在术后5-6天来院拆线，同时检查伤口愈合情况。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。甲状腺癌术后患者必须口服甲状腺素（如优甲乐），进行替代或抑制治疗。而部分行双侧甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐替代治疗，但单侧良性的甲状腺肿瘤患者多不需服药，因为剩余甲状腺组织产生的激素已能满足人体所需。对于病理类型为结节性甲状腺肿或良性腺瘤手术未全部切除甲状腺的患者，术后应定期到门诊复查甲状腺超声和甲状腺功能，因为残存甲状腺组织有一定可能继发肿瘤，甚至再发恶性肿瘤可能。甲亢术后患者也应门诊定期复查甲状腺功能，注意有无复发或者甲状腺功能低下的情况出现。术后有合并声音嘶哑或饮水呛咳的患者，大部分是组织水肿神经受压迫、牵拉所致，一般都可在3-6月后恢复，不必过分忧虑，可口服神经营养药物加快恢复。随访时间：一般术后2-3周到门诊检查，待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。随访内容：甲状腺超声和甲状腺功能是随访的主要内容，必要时可行CT和核素检查。甲状腺癌术后尚需定期复查胸片和全身骨扫描。如无特殊说明，可适量进食碘盐和海产品。

疝气，俗称小肠气，在普外科是几乎所有外科医生都会开的手术，手术也相对安全，风险不大。虽然疝手术不大，但其对腹股沟区的解剖认识理解和手术操作技术的要求却不低。国外有权威报道，普通外科医生做疝手术的复发率高达7%，而疝专科医生的复发率仅0.8%，其它的并发症如术后慢性疼痛、出血、伤口感染等情况亦是如此。且绝大部分外科医生仅能通过网塞修补疝缺损，而疝外科医师掌握更多修补技术，如腹膜前间隙修补、李金斯坦修补、腔镜微创疝修补等“高精尖”技术。因此建议大家首选疝外科就诊并进行手术治疗，特别是切口疝、造口旁疝、巨大或复发的腹股沟疝，以及一些伴有严重伴发症（高龄、腹水、心肺疾患等）的疝患者，或者对手术有美容要求需行微创疝修补的患者，更应找经验丰富的疝专科医师进行诊治，以获得更理想的治疗效果。

住院期间： 饮食：手术后6小时内需禁食禁水。6小时后，若胃肠蠕动正常，可先喝温开水，若无呕吐或其他不适，则可逐渐进食稀饭、面条、软饭等易消化食物。为预防便秘及预防手术后可能的轻微发烧情况，请多喝开水、多吃蔬菜、水果等富含纤维的食物。 活动：一般建议早期下床活动，可减少血栓栓塞发生，加速切口愈合，缩短疼痛时间等，但应避免严重的咳嗽、用力解便、剧烈运动。 排尿：如手术留置导尿管，1日后开始夹闭训练尿管，两小时左右或有尿意时松管，训练1-2日后拔尿管。对未上尿管病人，建议手术后早期减慢补液速度，温热毛巾或热水袋外敷膀胱区，或下床，均有利于顺利排尿；如仍有困难，要及时向医护人员反映。 出院后建议： 1. 术后伤口不要沾水，出院后7-10天左右视伤口愈合情况决定是否拆线，再恢复正常洗澡。洗澡前后可用消毒酒精擦拭伤口。伤口如用可吸收线皮内缝合或胶水粘合，会自行吸收，无需拆线。 2. 一般患者只需休息数天，轻体力劳动者（如办公室工作人员）即可恢复工作；重体力劳动者，术后3-6月内建议适当减轻劳动强度，不从事重体力活动和劳动。但日常生活不受影响，可以散步、打拳、开车、骑车、爬楼梯等。 3. 特别注意防治腹内压增高疾病，若有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等应积极正确治疗，以防患侧复发或对侧疝再发。 随访时间： 1. 如有伤口红、肿、热、痛、有渗出液、出血、发高烧、阴囊肿胀等情况时，应及时至医院就诊。日间手术患者因住院时间短，出院后更应密切观察，如有异常情况，应及时和手术或经治医生取得联系。 2. 一般出院后1周来院首次复查，检查伤口愈合情况及有无疝复发。

平时工作中发现，促使绝大多数患者来院手术治疗的首要因素是疝块反复突出，导致患者日常生活受到一定程度影响，局部有酸胀或轻度疼痛感。其实更重要手术指证是，疝也会急性发作，而且后果很严重。疝的急性发作临床称为嵌顿疝，原因是腹腔内压力突然增加，如剧烈咳嗽、用力解便、高强度劳动时屏气等，致使比平时更多的小肠经过狭窄的疝囊颈，“挤进”疝囊内，在狭窄水肿的疝囊颈卡住，难以回复，影响了疝内容物血运。最初表现为疝块突然增大，局部疼痛，疝块不能推送回腹腔。如不及时治疗，会出现很多严重并发症。疝出物多以小肠为主，嵌顿导致肠梗阻，长时间卡压造成肠缺血，最终血供完全停止造成肠坏死、肠穿孔，引起急性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡可能。

CASTLE（carcinoma showing thymus-like element）甲状腺癌，中文叫“伴有胸腺样成分甲状腺癌”。是一种极其罕见的甲状腺癌，其发病率极低，目前文献报道的病例不超过100例。组织发生比较复杂，多数认为起源于滤泡上皮细胞、胚细胞（干细胞）及残留的甲状舌管，由于局部微环境的变化，导致原有组织化生，进一步癌变。第四版WHO肿瘤学分类已将CASTLE做为甲状腺独立肿瘤纳入分类。 临床上主要表现以颈部肿块为首发症状，肿块一般较大，多位于甲状腺下极，肿块无包膜，局部侵袭周围组织，严重者可致声音嘶哑、呼吸吞咽困难等情况。病理上表现为，肿瘤呈大小不等的巢状或交互吻合的梁带状结构，此形态排列特征与胸腺瘤或胸腺癌极相似。免疫组织化学CD5、CD117呈阳性。 CASTLE是一种非常罕见的甲状腺癌，诊断时首先要除外邻近器官和组织肿瘤的浸润及来自其他部位肿瘤的转移。同时需要与原发性甲状腺鳞状细胞癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌等疾病鉴别。 治疗上以手术为主，手术方式首选甲状腺全切。对于肿瘤复发的患者可再行手术治疗，仍能延长患者生存期。病变呈浸润性生长、有淋巴结转移及术后复发者可辅以放疗，如能行术中放疗则疗效更佳。对化疗、新辅助化疗、TSH抑制治疗及碘131治疗效果不明确甚至无效。 术后随访建议颈部超声以观察局部有无复发及淋巴结转移，胸部CT观察有无肺部转移，腹部超声观察有无肝脏转移，全身骨扫描检查有无骨转移。血TG检测和碘131全身扫描无需做为常规随访检查项目。 总体来说，局部无周围组织侵犯、淋巴结无转移、无远处转移的患者预后相对良好。

在过去25年间，日间手术比例稳步提升。腹股沟疝修补术做为日间手术被普遍接受。日间手术必须由具有丰富的传统住院手术经验的高素质专业人员来完成，以减少并发症率和非计划再次入院次数，并实现更高的效率。日间疝手术的手术原则与常规手术相同。但其有效地避免了长时间留院可能出现的问题，如院内感染、或常规药物治疗的改变（如糖尿病住院患者往往不需要从口服药物治疗转变为注射胰岛素治疗，避免医务人员可能造成的患者漏服、延迟或重复用药）。日间手术的并发症率并不比住院手术多。相反因为早期活动，发生血栓栓塞的风险降低，疼痛减轻更快，同时也减轻了患者及家属的紧张情绪。

可复性腹股沟疝回纳后使用疝带压迫治疗至今已有4000年的历史，至今仍在使用。尽管疝带的治疗原理简单且毫无治愈可能，被认为是一种不安全的治疗方法，仅能治标不能治本，且佩戴不舒适，对正常生活和工作均由不同程度影响，但由于其历史悠久，具有无需麻醉、治疗风险较外科手术更小等优点，其使用量还是惊人的。随着人们的生活水平不断提高，正确的治疗观深入人心，目前疝带治疗正被外科手术取代。 使用疝带会逐步对患者造成损伤，在疝带长期的压迫下，肌肉组织完全转变为纤维组织，变得菲薄并粘连包裹。当疝带无法压迫缺损时，进一步增加了外科医师手术治疗的难度，造成术后复发率相对较高等不良后果。疝带做为一种古老的装置，仅仅是疝治疗历程中的匆匆过客。手术放置补片治疗疝气仍是目前唯一治愈疝气的方法。